Antonello Viceconti

Fisioterapista, Terapista Manipolativo Ortopedico. Università degli Studi di Genova

Secondo Appuntamento con la Rubrica dedicata alle Evidenze Scientifiche nello Sport [qui la prima parte]

Il tendine è una struttura formata da collagene che collega i muscoli alle ossa, fungendo da “catena di trasmissione” del movimento e della forza generata dai muscoli stessi . Nello specifico il tendine d’Achille collega i muscoli posteriori della gamba (gastrocnemio e soleo) al calcagno, nella parte posteriore del piede, e ha un ruolo fondamentale nel cammino e nella corsa perché produce il sollevamento del peso corporeo dal suolo a partire dall’elevazione della parte posteriore del piede.

Secondo uno studio epidemiologico effettuato in Olanda, si stima che l’età media di comparsa della tendinopatia del tendine d’Achille sia di circa 43 anni e nel 34,6% dei casi è stata notata una relazione specifica con le attività sportive.

Va considerato però che l’indagine è stata condotta solo tramite intervista ai medici di base: è quindi plausibile che il fenomeno descritto sia sottostimato in quanto chi soffre di questo disturbo può essersi rivolto anche ad altri professionisti sanitari come ad esempio i fisioterapisti [1].

Spesso viene utilizzato impropriamente il termine “tendinite“, dando per scontato che sia presente un sottostante fenomeno infiammatorio.

Sebbene il ruolo dell’infiammazione in questo tipo di patologia sia stato a lungo dibattuto, ad oggi si preferisce utilizzare in letteratura scientifica il termine “tendinopatia“, in quanto si tratta prevalentemente di una condizione degenerativa e non infiammatoria, che successivamente può portare anche alla rottura del tendine stesso [2][3].

La tendinopatia achillea può presentarsi nel punto di inserzione del tendine sul tallone (si parlerà quindi di tendinopatia inserzionale) oppure nella porzione intermedia, ovvero da 3 a 6 cm più in alto rispetto al tallone. Per la prima tipologia si pensa che ci sia una predisposizione dovuta alle eccessive forze compressive e di taglio  che avvengono a questo livello, mentre nel secondo caso contribuirebbe la scarsa vascolarizzazione e la particolare geometria con cui le fibre stesse del tendine si “intrecciano” con quelle muscolari (a 90° circa) [3].

Sono diversi i fattori che possono essere associati a questo disturbo tra cui quelli di tipo biomeccanico (iper-pronazione del piede) o dovuti a patologie sistemiche come ad esempio il diabete. Ma anche il fumo, l’età, l’obesità e il livello di attività fisica, inteso come intensità e variazioni di intensità, possono essere influenti. Tuttavia si tratta molto probabilmente di un disturbo la cui natura è multifattoriale piuttosto che causata da uno soltanto di questi fattori [4][5].

I pazienti con tendinopatia achillea lamentano dolore e rigidità, soprattutto nella parte inferiore dei muscoli del polpaccio. Il tendine può presentarsi gonfio e ispessito e a volte molto dolente alla palpazione o al contatto, ad esempio posteriormente con la scarpa. I sintomi sono di solito peggiori al mattino anche se possono essere costanti e aggravati sia durante che dopo esercizi in carico [6]; è proprio in quest’ultima condizione che causa la maggior difficoltà nello svolgimento delle normali attività quotidiane (es. salire e scendere le scale), nello sport e nelle attività lavorative.

Quando il tendine d’Achille è soggetto a un improvviso e notevole incremento dei carichi (es. aumento del chilometraggio non graduale, inserimento di nuove ripetute o aumento dell’intensità) o a forze sub-massimali ma ripetute nel tempo come una corsa di lunga distanza, vanno in sofferenza soprattutto le zone in cui i fascicoli del tendine si “intrecciano” con le fibre muscolari e l’iniziale processo di infiammazione può estendersi per tutta la lunghezza del tendine. Questa fase solitamente è seguita da un processo di rimodellamento e riparazione delle strutture tendinee però, quando vi è uno squilibrio tra il processo riparativo e quelli chelo dann eggiano (come ad esempio i carichi ripetuti), il tendine può andare incontro a quei processi degenerativi a cui si è accennato e che si traducono in una tendinopatia [2][3].

Esiste una vasta gamma di trattamenti non chirurgici (conservativi) tra i quali possono essere citati gli esercizi in eccentrica, le terapie fisiche, i plantari, i tutori, le infiltrazioni e l’uso dei FANS (Farmaci Anti-infiammatori Non Steroidei) [7][8][9][10]. 

La revisione della letteratura effettuata da Kearney [11] e colleghi nel 2015 ha analizzato l’efficacia delle infiltrazioni le quali, secondo uno studio di Coombes del 2010, sono in crescente utilizzo in questo ambito. Anche tra le stesse infiltrazioni esistono varie sostanze che possono essere iniettate: i cortisonici, le soluzioni saline, il plasma arricchito, la tossina botulinica e i glicosaminoglicani [10]. Inoltre le infiltrazioni possono essere guidate con ecografia o meno, utilizzate singolarmente o insieme ad alcuni degli altri trattamenti citati; possono essere somministrate in una dose singola o in più dosi e possono essere eseguite localmente nel tendine o in aree specifiche (esempio aree di ricrescita vascolare). Non è chiara in letteratura l’efficacia di queste sostanze e l’esatta applicazione delle tecnica dipende ancora dalla discrezionalità del singolo clinico [6].

Tuttavia dalla revisione Cochrane*, che ha analizzato 18 studi (di cui 7 su popolazioni di soggetti atleti), per un totale di 732 soggetti considerati, emerge come non vi siano sufficienti prove scientifiche di efficacia a supporto di queste procedure terapeutiche. I ricercatori suggeriscono inoltre che, dal momento che gli studi analizzati non hanno aggiunto informazioni a supporto dell’utilizzo delle infiltrazioni, questa tecnica dovrebbe essere utilizzata prima in ambito di ricerca sperimentale per colmare l’attuale “gap” di evidenze scientifiche, monitorandone gli effetti per almeno 6 mesi.

I risultati di questa revisione si sono rivelati in accordo con due precedenti studi che avevano anche discusso dell’ampia gamma di sostanze utilizzate e dei risultati inconsistenti al riguardo[10] [11]: neanche in questo caso però gli studiosi avevano trovato sufficienti evidenze cliniche per raccomandare le infiltrazioni in questa patologia.

Ad oggi, con riferimento alle infiltrazioni e in attesa di future conferme da parte della ricerca scientifica, si può pertanto concludere che si dovrebbe optare per altre tipologie di cure in caso di trattamento della tendinopatia achillea.

Una corretta informazione scientifica aiuta i clinici ma soprattutto i pazienti nel prendere decisioni consapevoli e sicure in ambito sanitario; lo scopo di questa serie di commenti agli articoli della Cochrane UK è proprio quello di informare i pazienti e in particolare gli sportivi: per dirla con la frase d’esordio dell’articolo pubblicato sul sito dell’ente britannico: “per tutti coloro che ambiscono al podio o anche solo al parco giochi” !

* Le Revisioni Sistematiche della Cochrane Collaboration analizzano gli studi scientifici primari pubblicati in letteratura nell’ambito delle cure e delle politiche sanitarie. Sono riconosciute a livello internazionale come il più elevato standard scientifico nell’ambito della medicina basata sulle prove di efficacia. Nelle Revisioni Cochrane vengono studiati gli effetti degli interventi studiati in letteratura nell’ambito della prevenzione, del trattamento e della riabilitazione. Valutano inoltre l’accuratezza dei test diagnostici. Tutte le revisioni Cochrane vengono aggiornate costantemente per garantire l’attualità e l’affidabilità delle evidenze scientifiche e sono pubblicate nella Cochrane Library che è accessibile anche via internet (cochrane.org).

[1]  De Jonge S, et al. Incidence of midportion Achilles tendinopathy in the general population. British Journal of Sports Medicine 2011;45(13):1026-8.

[2]  Narici MV, et al. Ageing of human muscles and tendons. Disability and Rehabilitation2008;30:1548-54.

[3]  Riley G. Tendinopathy – from basic science to treatment. Nature Clinical Practice Rheumatology 2008;4(2):82-9.

[4]  Kraemer R, et al. Analysis of hereditary and medical risk factors in Achilles tendinopathy and Achilles tendon ruptures: a matched pair analysis.Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery 2012;132:847-53.

[5]  Van Sterkenburg MN et al. Mid-portion Achilles tendinopathy: why painful? An evidence-based philosophy. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 2011;19(8):1367-75.

[6]  Maffulli N, et al. Novel approaches for the management of tendinopathy. Journal of Bone and Joint Surgery – American Volume2010;92(15):2604-13.

[7]  Andres BM, et al. Treatment of tendinopathy: what works, what does not, and what is on the horizon. Clinical Orthopaedics and Related Research 2008;466(7):1539-54

[8]  Kearney RS, et al. Insertional Achilles tendinopathy management: a systematic review. Foot and Ankle International 2010;31(8):689-94.

[9]  Sussmilch-Leitch S, et al. Physical therapies for Achilles tendinopathy: systematic review and meta-analysis. Journal of Foot and Ankle Research 2012;5(1):15.

[10]  Coombes BK, et al. Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy: a systematic review of randomised controlled trials. Lancet 2010;376(9754):1751-67.

[11]  Kearney RS, et al. Injection therapies for Achilles tendinopathy. Cochrane Database Syst Rev. 2015 May 26;(5):CD010960.